מהי תביעה להחמרת מצב בביטוח הלאומי? (מדריך משפטי)

אדם שנקבע עבורו דרגת נכות במוסד לביטוח לאומי ומעוניין בהגדלת דרגת הנכות מסיבה מסוימת יכול להגיש תביעה להחמרת מצב. תביעה להחמרת מצב ניתן להגיש במצבים ובתנאים מסוימים. אתה רוצה לדעת האם אתה זכאי לכך? המאמר הבא ינסה לענות על כך.

מה הן תביעות להחמרת מצב?

כשמדובר על תביעת החמרה בביטוח לאומי יש לעמוד על שינוי רפואי שחל אצל המבוטח או לעמוד על החמרה במצבו הרפואי המצדיק בדיקה נוספת.

הדרך בה נקבעת קצבת נכות היא בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית, הוועדה תבחן את בקשתו לעיון מחדש של מבקש הקצבה ויבחן האם קיימת החמרה במצבו.

ככל שאחוזי הנכות גבוהים כך קצבת הנכות שתינתן לנכה תגדל.

מהם התנאים להגשת תביעה להחמרת מצב?

• אדם בעל דרגת נכות יציבה או נכות זמנית.
• חלפו שישה חודשים מהמועד בו דרגת הנכות נקבעה. במקרים מסוימים, רופא מטעם ביטוח לאומי רשאי לאשר דיון לפני תום התקופה הזו.

איך מגישים תביעה להחמרת מצב?

• מגישים את טופס התביעה
• לתביעה יצורפו אישור החמרת מצב רפואי חתום על ידי רופא קופת החולים שהוסמך לכך או סיכום אשפוז, ככל שהמבקש אושפז כתוצאה מהחמרה. ניתן להגיש סיכום אשפוז עד 90 ימים ממועד השחרור, ללא צורך באישור החמרה על ידי רופא מוסמך של קופת החולים.

שימו לב, ללא שני המסמכים האלה, לא ניתן יהיה לטפל בתביעתך.

אופן הגשת התביעה –

את התביעה והמסמכים הנדרשים ניתן לשלוח באחת מהדרכים הבאות:

• למלא טופס תביעה להחמרת מצב ולשלוח אותו בצירוף המסמכים הרלוונטים באתר האינטרנט.
• להגיש את התביעה והמסמכים בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים.

מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי?

הבקשה תוגש רק כאשר הנפגע כבר הוכר כבעל נכות חלקית על ידי המוסד לביטוח לאומי וחלה החמרה במצבו הרפואי.

כלומר, לא מדובר בתביעה חדשה על פגיעה או מחלה נוספת, אלא בהתייחסות מחודשת לבעיות רפואיות ספציפיות שהוכרו והחמירו או נוספו בגין המצב הרפואי המקורי.

כלומר, אדם רשאי לפנות בבקשה להחמרת מצב כאשר חל שינוי כלשהו במצבו, ללא קשר למספר השנים שחלפו מאז נקבעה נכותו, או למספר התביעות שהגיש בעבר וזאת בכפוף לחוק ביטוח לאומי בכל תחום זכאות.

תביעה להחמרת מצב לנפגעי עבודה

נפגעי עבודה יכולים להגיש בקשה להחמרת מצב בגין תאונת עבודה או מחלת מקצוע באמצעות בקשה לבדיקת זכאות.

בקשה כזו ניתן להגיש רק במקרה של פגיעה שכבר הוכרה ושבגינה נקבעה לנפגע נכות צמיתה.

התביעה מוגשת למוסד לביטוח לאומי בכדי להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו ואת הפיצוי הכספי הניתן בגינם.

בדומה לנכות כללית, גם כאן ניתן להגיש את הבקשה רק אם חלפו לפחות 6 חודשים ממועד קביעת הנכות האחרונה.

בהגשת בקשה להחמרת מצב אצל נפגעי עבודה עשוי לעלות היבט כלכלי משמעותי, שכן עם קביעת אחוזי נכות גבוהים יותר, יתכן מצב בו נפגע שקיבל מענק חד פעמי בגין פגיעת העבודה, יוכל לקבל גמלה חודשית בעקבות ההחמרה והעלייה באחוזי הנכות.

האם ניתן לערער על החלטה בתביעה להחמרת מצב?

כן.

ככל שהתביעה נדחתה או שאושרה גמלה חלקית והזכאי סבור כי ההחלטה לא מוצדקת – הוא יוכל להגיש ערעור על ההחלטה לוועדה המייעצת שתבדוק פעם נוספת את מצבו הרפואי ותייעץ האם יש לשנות את ההחלטה.

אם ההחלטה נותרה ללא שינוי, ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

בסיכומו של דבר, החמרת מצב הינה סוגיה מורכבת ועדינה, שדורשת הבנה מקצועית מעמיקה.

חשוב לדעת, כי המוסד לביטוח לאומי רשאי להשתמש בנתונים החדשים שקיבל כדי לקבוע שיש הטבה במצב ולא החמרה, מה שעלול להפחית את אחוזי הנכות ואת הגמלה המשולמת בגינם.